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Le coma post-traumatique grave

Clinique et gradation, prise en charge, pronostic

L'examen clinique reste indispensable pour apprécier la gravité du coma. Les progrès de l'imagerie médicale permettent de visualiser les lésions du système nerveux central. Les images ne reflètent pas la fonction. Mais le dysfonctionnement neurologique est accessible par des examens neurologiques très précis. Le pronostic dépend de l'age du patient, des lésions initiales , de la prise en charge neurochirurgicale. Il faut empêcher à tout prix que le dysfonctionnement franchisse certaines limites.

 
"Coma " - Photographie ©  de Pierre Arnaud , avec son autorisation. 


Définition clinique

Le coma est une altération de la vigilance et une abolition de la conscience  non réversibles malgré l'application de stimulations extérieures avec absence de connaissance de soi-même et de l'environnement .

 C'est une urgence vitale qui implique la  protection du patient.

D'un point de vue physiopathologique, le coma implique une lésion ou un dysfonctionnement de la formation réticulaire activatrice ascendante du tronc cérébral ( Brain stem en anglais ) . La SRAA  ( substance - ou formation réticulée activatrice ascendante ) est une structure diffuse et complexe qui n'est pas limitée au tronc cérébral et contient divers systèmes fonctionnels (divers neurotransmetteurs ) .

Les traumatismes crânio-encéphaliques , première cause de mortalité entre 15 et 24 ans , sont à l'origine de comas profonds. L'énergie de la décélération, liée à la violence du choc de la tête,  entraîne un œdème cérébral associé ou non à des hémorragies diffuses ou focalisées en hématomes intra-cérébraux (lésions primaires ) . L'eau , le sang sortent du réseau capillaire par inertie. Les os du crâne ( « contenant »)  n'étant pas extensibles , le gonflement tissulaire  ( « contenu » ) lié à l'œdème  ou aux hémorragies  va entraîner un ralentissement de la circulation sanguine , une perturbation des échanges gazeux , un risque d'engagement de certaines parties du cerveau dans des orifices ( voir plus bas ) . Ces engagements entraînent une surenchère lésionnelle au niveau des parties médianes sus-tentorielles mais aussi du tronc cérébral . Au-delà d'un certain seuil , la détérioration rostro-caudale est irréversible et la mort cérébrale inévitable ( la mort cérébrale remplace la notion obsolète de «coma dépassé» ) . C'est dire l'importance de la surveillance clinique de ces patients en soins intensifs. C'est dire l'importance du neurochirurgien.

Gradation du coma et examen clinique


Apprécier cliniquement la gravité du coma c'est établir régulièrement l'examen clinique du patient et recueillir les symptômes du dysfonctionnement . La répétition de l'examen clinique permet de suivre l'amélioration ou l'aggravation du coma en explorant  le niveau de conscience , la réaction motrice à la douleur,  les réactions des pupilles à la lumière et à la douleur ,  l' oculo-motricité,  les réflexes du tronc cérébral , les réactions neuro-végétatives (donc le cerveau dans sa globalité ) .

En urgence l'examen clinique peut être simplifié pour construire le score de Glasgow. C'est un moyen simple et international pour parler le même langage entre ambulanciers , pompiers , urgentistes. Il s'agit plus précisément d'une échelle semi-quantitative d'altération de l'état de conscience plus qu'une échelle de coma.

Pour le suivi de l'évolution et le pronostic il faut répéter l'examen neurologique clinique complet , corrélé à la pression intra-crânienne , l'électroencéphalogramme (EEG) , l'imagerie médicale ( bilan tomodensitométrique cérébral (TDM ) sans injection de produit de contraste , IRM qui n'a pas toujours fait la preuve de son intérêt à la phase aiguë du traumatisme crânien) . Le recueil des données permet de construire des séquences de symptômes qui s'assemblent en motifs évocateurs des structures diffuses qui dysfonctionnement. Ces séquences sont particulièrement reconnaissables lorsque le coma est lié à une pathologie qui va entrainer un engagement ( traumatisme crânien et hématome extra-dural , œdème cérébral péri-lésionnel et hypertension intra-crânienne).



Les 4 types d'engagement menaçant les structures médianes


Le score de Glasgow  ( 1974 ) [1]

  Le score est la somme des points recueillis dans les 3 items :

Points donnés par l'ouverture des yeux (Y)
  • 4 si l'ouverture des yeux est spontanée
  • 3 si l'ouverture des yeux se fait au bruit
  • 2 si l'ouverture des yeux est provoquée par la douleur *
  • 1 si les yeux ne s'ouvrent pas
Points donnés par la réponse verbale (V) à une question simple
  • 5 si réponse orientée
  • 4 si réponse confuse
  • 3 si réponse inappropriée
  • 2 si réponse incompréhensible
  • 1 si aucune réponse
Meilleure réponse motrice ( M )
  • 6 si mouvement adapté à l'ordre verbal ou visuel ( « touchez-vous le nez »)
  • 5 si mouvement orienté vers la douleur ( la main de sujet se porte là où la douleur est appliquée et cherche à écarter le stimulus nociceptif ).
  • 4 si mouvement de retrait non adapté ( la main de sujet ne se porte pas  là où la douleur est appliquée )
  • 3 si réaction en flexion à la douleur ( rigidité de décortication : flexion des membres supérieurs , extension des membres inférieurs) *
  • 2 si réaction en extension à la douleur (rigidité de décérébration : enroulement en extension des membres supérieurs , extension des membres inférieurs) *
  • 1 si aucune réponse motrice *

(* La méthode de stimulation douloureuse validée est une pression appuyée au niveau sus-orbitaire ou la pression du lit de l'ongle avec un stylo.)
Méthodes de stimulation nociceptive (Plum et Posner )

A Compression du nerf sus-orbitaire
B Compression du lit de l'ongle
C Friction du sternum
D Compression des 2 articulations temporo-maxillaires ( manœuvre de Pierre Marie et Foix )

Il peut être pratique de détailler le score en écrivant, par exemple,  Glasgow à 12 ( Y3-V3-M6)

 

Total  : 3       coma très grave ou mort cérébrale 
           3 à 7  coma de gravité variable
           8 à 14 trouble de la conscience et de l'éveil (stupeur , obnubilation )



Echelle de Glasgow-Liège ( 1985 ) [2]

  L'exploration des réflexes du tronc cérébral combinée au score de Glasgow permet d'améliorer la prédiction pronostique . Le score s'additionne au score de Glasgow : donc amplitude de 3 à 30 

 Score Réflexes du tronc cérébral
 5 Réflexe fronto-orbiculaire
 4 Réflexe oculo-céphalique vertical
 3 Réflexe photomoteur
 2 Réflexe oculo-céphalique horizontal
 1 Réflexe oculo-cardiaque
 0  Aucun réflexe

Echelle AVPU

L’échelle AVPU  (Alert, Verbal, Pain, Unresponsive)  est  très utilisée dans les pays anglo-saxons, tant par les médecins que par les paramédicaux. Elle est très facilement mémorisable, reproductible, fiable (même pour un médecin non entraîné) et rapide à mettre en œuvre.

 I        (A)lert and oriented ?
 Le patient est conscient
 I I      (V)erbal , responding to voice ?
  Le patient répond aux ordres verbaux
 III      (P)ain , responding to pain ?
  Le patient répond aux stimuli nociceptifs
 IV      (U)nresponsive  Le patient ne répond à aucun stimulus

FOUR Score [3]

( Full Outline Unresponsiveness)

Réponse oculaire
    4 = paupières ouvertes ou s'ouvrant sur ordre, clignement et poursuite oculaire
    3 = paupières ouvertes sans poursuite oculaire
    2 = paupières fermées mais s'ouvrant sur ordre verbal fort
    1 = paupières fermées mais s'ouvrant à la douleur provoquée
    0 = paupières restant fermées malgré une douleur provoquée
Réponse motrice
    4 = lever le pouce, le poing , faire le signe de paix ( V )
    3 = le patient localise et porte sa main sur la zone où la douleur est appliquée
    2 = réponse en flexion à la douleur
    1 = réponse en extension à la douleur
    0 = aucune réponse à la douleur ou tension musculaire généralisée
Réflexes du tronc cérébral
    4 =réflexes photomoteur et cornéen présents
    3 =une pupille dilatée et fixée ( mydriase aréactive )
    2 = réflexes photomoteur ou cornéen absents
    1 = réflexes photomoteur et cornéen absents
    0 = réflexes photomoteur , cornéen et de toux absents
Respiration
    4 = patient non intubé , respiration régulière
    3 = patient non intubé , respiration de Cheyne-Stokes
    2 = patient non intubé , respiration irrégulière
    1 = patient  intubé , assistance respiratoire intermittente
    0 = patient  intubé , assistance respiratoire permanente ou apnée

 La multiplicité des échelles d'évaluation rend l'utilisation internationale malaisée. Il faut conserver pour l'ensemble des équipes d'urgence les échelles simples ( Glasgow ou AVPU).

Prise en charge en urgence

Les traumatismes crânio-encéphaliques expliquent 50 à 70 % des morts accidentelles et sont une des premières causes de décès avant 20 ans . Leurs séquelles sont fréquentes , souvent très sérieuses. Dans certains cas la mort ou les séquelles sont inévitables, imputables à la sévérité des lésions cérébrales initiales. Mais la surenchère lésionnelle doit être évitée par une prise en charge précoce et adaptée. Le seul moyen d'améliorer le pronostic vital et fonctionnel est de prévenir l'apparition ou de limiter l'extension des lésions cérébrales secondaires.

La mise en évidence du coma nécessite la protection immédiate du patient et la mise en route du traitement.
Du SAMU à l'hôpital , des soins intensifs à la salle d'opération neurochirurgicale :

  • Ecouter les témoins : faire préciser les circonstances, la vitesse d'impact, la nature des agents contondants, la hauteur d'une chute.
  • Attention au rachis cervical ( un traumatisé crânien est souvent un polytraumatisé) mobilisation en traction et extension. L'examen radiologique  du rachis s'impose pour tout traumatisme crânien grave.
  • Patient en position semi-assise ou en position latérale de sécurité avec immobilisation du rachis cervical avec un collier rigide.
  • Contrôler les fonction respiratoires et circulatoire : la tension artérielle et l'oxygénation cérébrale doivent être contrôlées sans rupture de la surveillance.  Voie veineuse. Rechercher les autres lésions vitales intra-thoraciques et intra-abdominales. La laparotomie avant scanner cérébral est une procédure habituelle si l'état hémodynamique est instable avec des hémorragies intra-abdominales à l'échographie abdominale. Hémostase des plaies . Libérer les voies aériennes. Oxymètre de pouls. Décider une intubation et une ventilation si la respiration est anormale ( les comas graves s'accompagnent de troubles respiratoires neurologiques : respiration de Cheynes-Stokes , irrégularités , pauses). Aspiration des sécrétions pharyngo-laryngées. Sonde gastrique.
  • Otoscopie à la recherche d'un hémotympan, d'une otorragie.
Puis
  • Monitorage de la pression intra-crânienne (PIC) par voie intraventriculaire ou par voie intraparenchymateuse.
  • Monitorage du DSC ( Débit sanguin cérébral ) par Doppler transcrânien.
  • Monitorage de la saturation veineuse jugulaire en oxygène.
  • Electroencéphalogramme (EEG) .
  • Répéter l'examen neurologique.

Faire appel au neurochirurgien


  • En cas de signe de localisation sus tentorielle ( hématome extra-dural , sous dural , intra-cérébral).
  • En cas de signes d'engagement ( mydriase unilatérale avec ou sans hémiplégie ) avant les conséquences fatales de la destructuration rostro-caudale.
  • En cas de plaie crânio-cérébrale , plaie pénétrante ou embarrure.

Examen neurologique complet                                                                       


1/ Examen des yeux

© Photo " Coma"  /  Pierre Arnaud , avec son autorisation .

1.1 / Examen des paupières
  • Au cours du coma , les paupières sont fermées du fait du relâchement du tonus du releveur de la paupière supérieure et d'une contraction tonique de l'orbiculaire. Une lésion du nerf facial (VII ) peut entraîner une occlusion imparfaite.
  • Le clignement à la menace a disparu s'il n'y a plus d'activité corticale. Un clignement spontané traduit une fonction résiduelle de la SRAA.
  • Les réflexes cochléo-palpébral , naso-palpébral , cornéen , explorent leur voie efférente et la protubérance  où ils sont intégrés.
1.2 / Examen des pupilles

La valeur séméiologique des modifications pupillaires au cours du coma contre-indique l'utilisation d'un collyre pydriatique pour l'examen du fond d'œil ( FO) .

Examen des pupillles selon le niveau de souffrance
D'après Plum et Posner

  • Une lésion du III entraine une mydriase aréactive homolatérale.
  • La souffrance des structures sympathiques hypothalamiques provoque un myosis réactif à la lumière.
  • Les lésions du mésencéphale (tegmentum ) abolissent le réflexe photomoteur .
  • Les lésions protubérantielles étendues ( tegmentum ) entrainent un myosis serré, punctiforme. Le réflexe cilio-spinal ( mydriase provoquée par un stimuli douloureux appliqué au niveau du cou ) explore la voie sympathique ascendante .
1.3 / Motilité oculaire extrinsèque

  • Position spontanée des yeux
    • Une paralysie du III ou du VI entraine une perte du parallélisme horizontal.
    • Des lésions du tronc cérébral peuvent entrainer des déviations obliques ( Skew déviation ) par perte du parallélisme dans le plan vertical.
    • Une déviation conjuguée des yeux indique :
      • une lésion homolatérale à la déviation sus protubérantielle , voire hémisphérique, si les yeux se portent dans la direction opposée à l'hémiplégie.
      • une lésion protubérantielle ou thalamique , si les yeux se portent du côté de l'hémiplégie 
  • Mouvements spontanés des yeux
  • Mouvements réflexes

2/ Examen de la motricité

  • Eveil facial  ( ouverture des yeux et mimique à la douleur )
  • Les différentes réactions motrices listées dans le score de Glasgow.

Physiopathologie du traumatisme crânien


Lésions primaires

  L'énergie du choc de dissipe dans les structures du crâne en 50 millisecondes . Les mécanismes concernés sont souvent concomitants.

  • Mécanisme de contact
    •  la tête heurte ou est heurtée par un objet ( chute , accident de la route , coup par objet contondant , projectile pénétrant.  ) .  L'énergie cinétique ( vitesse ) et la surface de contact de l'objet déterminent une éventuelle pénétration :
      •  plaie du cuir chevelu ,
      • fracture de l'os du crâne,
      • embarrure lorsque l'os est enfoncé,
      • atteinte des méninges et du tissu cérébral : plaie crânio-cérébrale,
      • traumatisme pénétrant le tissu cérébral si l'objet est un projectile à forte énergie cinétique  .
  • Effet d'inertie
    • La tête accélère et décélère en pivotant sur la colonne vertébrale ( rachis cervical ) sans heurter d'obstacle .
    • Deux types de lésions par accélération sont décrites. Elles sont liées :
      • soit aux variations de pression et aux tensions générées par le décalage des mouvements du crâne par rapport à celui du cerveau : contusions et déchirures veineuses,
      • soit aux contraintes nées à l'intérieur de la substance blanche elle-même : lésions axonales diffuses.
  • Lésions directes et contusions du contrecoup 
    • Au niveau du point d'impact des pressions élevées sont responsables des lésions directes.
    • A l'opposé du point d'impact, les pressions négatives génèrent des forces de tensions responsables de lésions identiques appelées contusion de contrecoup.

Lésions cérébrales secondaires

  • Phénomène locaux
  • Phénomènes systémiques

Lésions anatomiques 


Elles sont approchées par l'imagerie médicale ( Scanner X , IRM ) .

Commotion cérébrale


La commotion cérébrale résulte de l'ébranlement en masse du cerveau.

Responsable de la perte de connaissance initiale elle est caractérisée par l'existence de troubles de la vigilance non expliqué par des lésions visibles sur l'imagerie cérébrale.

  • Dans la majorité des cas, qui correspondent pour l'essentiel à un retentissement neurovasculaire fonctionnel, l'évolution se fait régulièrement vers l'amélioration.

  • Dans les formes graves, qui correspondent à des lésions axonales diffuses dans la substance blanche souvent associées à de l'œdème, le coma se prolonge, pouvant même aboutir dans les cas les plus sévères à un état végétatif.

Des facteurs secondaires (hypoxémie, hypercapnie, hypertension artérielle, hyponatrémie, crises d'épilepsie, hypertension intracrânienne) peuvent intervenir dans la gravité de l'état de ces patients. Ils sont d'autant plus importants à considérer qu'ils peuvent être influencés par le traitement qui doit être guidé par le monitorage, comportant notamment la surveillance de la pression intracrânienne (PIC) , de la saturation veineuse jugulaire en oxygène et le Doppler transcrânien.


Contusion cérébrale


La contusion cérébrale est une lésion macroscopique réalisant un foyer de dilacération et de nécrose hémorragique auquel se surajoute de l'œdème. La contusion cérébrale se traduit sur le scanner X par de petites zones d'hyperdensité correspondant à des hémorragies séparées par des zones d'hypodensité représentant l'oedème. Après plusieurs jours, l'aspect est celui d'aires d'hypodensité homogène.     

La contusion cérébrale peut siéger :

  • en regard du point d'impact du traumatisme s'il y a un enfoncement de la boîte crânienne ou une plaie crânio-cérébrale, mais aussi dans des cas où la boîte crânienne est indemne ou ne présente qu'un trait de fracture linéaire.

  • Ailleurs, la contusion cérébrale résulte d'un mécanisme de contrecoup, siégeant alors à l'opposé du point d'impact: sur l'hémisphère, controlatéral pour un traumatisme latéral, sur les pôles occipitaux pour un traumatisme frontal, sur les pôles frontaux et temporaux pour un traumatisme occipital.
  • Contrecoup occipital , coup frontal 


Ces lésions de contusion sont parfois discrètes, mais elles peuvent être très graves par leur étendue ou leur localisation dans le tronc cérébral. Les lésions du tronc cérébral sont rarement accessibles au scanner en urgence, mais ne relèvent pas, habituellement, d'indications chirurgicales. Une hémorragie sous-arachnoïdienne est souvent associée, parfois une hémorragie intra-ventriculaire exposant au développement d'une hydrocéphalie.

Les foyers de contusion cérébrale sont responsables de signes neurologiques qui peuvent n'être apparents que secondairement, lorsque les troubles de la conscience résultant de la commotion cérébrale se dissipent.
Des syndromes neurologiques très divers peuvent être observés : troubles moteurs (hémiparésie) , troubles du langage (aphasie) , troubles visuels (hémiaonopsie) , troubles neuropsychiatriques ( syndrome frontal, syndrome de Korsakoff ).               

Lorsque les dégâts cérébraux ne sont pas trop sévères, l'état de ces sujets s'améliore progressivement. La régression des déficits neurologiques est  souvent remarquable.

Hématomes intracrâniens    


La survenue d'une collection hémorragique est une complication relativement  rare (1 à 6 % des malades hospitalisés) mais son importance est grande car  elle représente environ deux tiers des morts évitables.    

La présence d'un hématome, parfois évoquée cliniquement sur la notion d'un  intervalle libre après lequel l'état du blessé s'est aggravé, peut être constatée  dès l'examen initial sur le scanner X . Dans d'autres cas, c'est devant une aggravation secondaire qu'un nouveau scanner X permet le diagnostic. Les hématomes peuvent survenir à tout moment mais principalement au cours des deux premières semaines, surtout dans les premiers jours.  Sur le plan clinique, le développement d'une collection hémorragique comprimant le cerveau se manifeste par une sémiologie associant de façon variable une détérioration de la vigilance et des signes de localisation neurologique, notamment une mydriase unilatérale non réactive.    

  • Hématome extra-dural  

Il s'agit d'un épanchement sanguin se constituant entre l'os et la dure mère.    

L'hémorragie résulte habituellement d'une déchirure d'une branche de l'artère méningée moyenne, souvent en regard d'une fracture linéaire. Elle est parfois d'origine veineuse, à partir des veines du diploé ou de la lésion d'un sinus veineux. Un hématome extra-dural peut succéder à un traumatisme crânien apparemment banal et, en l'absence d'une intervention d'urgence, entraîner la mort en quelques heures. Les hématomes extra-duraux précoces, se manifestant dans les toutes premières heures, sont aussi les plus graves en raison de leur évolution particulièrement rapide. Ils doivent être opérés sans aucune perte de temps. La localisation la plus habituelle de l'hématome extra dural est la fosse cérébrale moyenne, mais il peut aussi siéger dans la région frontale ou dans la fosse postérieure : dans cette dernière éventualité, il existe habituellement un trait de fracture occipital.    

  • Hématome sous-dural

La collection hémorragique siège ici entre la dure-mère et I 'arachnoïde,provenant de la déchirure des petites veines qui traversent l'espace sous-dural.

Cette hémorragie d'origine veineuse se fait sous une pression relativement faible, ce qui explique que la tolérance puisse être longue (hématomes sous - duraux tardifs). La bilatéralité n'est pas exceptionnelle, car l'hématome sous-dural peut survenir aussi bien en regard du point d'impact du traumatisme qu'à distance par un mécanisme de contrecoup.

  •  Hématome sous-dural aigu, précoce :  il se révèle dans les jours succédant au traumatisme qui, dans cette variété, a souvent été important, entraînant des lésions associées de contusion cérébrale . Ces lésions associées masquent la symptomatologie de l'hématome et, en particulier, la notion d'un intervalle libre est moins souvent obtenue que dans la variété extra-durale.

  • Hématome sous-dural chronique, tardif : il est en dehors de notre sujet , sa symptomatologie ne se précise que des semaines ou même des mois après le traumatisme causal .

L'indication du traitement chirurgical d'un hématome sous-dural dépend de l'importance de l'effet de masse et de l'existence ou non de signes de souffrance cérébrale.

  • Hématome intra-cérébral


Les hématomes intra-cérébraux, le plus souvent frontaux ou temporaux, sont constitués par la confluence des hémorragies liées à la contusion. La détérioration de l'état neurologique ou l'existence d'une hypertension intracrânienne non contrôlable par le traitement médical peuvent imposer leur évacuation chirurgicale.

Complications infectieuses


On doit redouter plus spécialement leur survenue dans les plaies pénétrantes ou dans certaines variétés de fracture : fracture d'un sinus frontal, ouverte dans les cavités nasales, fracture ouverte dans l'oreille moyenne et communiquant avec le rhinopharynx par la trompe d'Eustache, parfois avec l'oreille externe par une déchirure du tympan.

C''est parfois de façon imprévisible que survient une méningite purulente, dont la sémiologie est difficile à mettre en évidence au sein d'un tableau de traumatisme crânien sévère. Il faut donc, au moindre doute, répéter l'imagerie , effectuer une ponction lombaire .

Complications vasculaires


Un infarctus cérébral peut compliquer un traumatisme crânien. Le mécanisme de ces infarctus est variable : compression d'une artère cérébrale par un engagement, occlusion d'une artère à destinée cérébrale, notamment de la carotide interne, en relation avec une thrombose traumatique ou une dissection.

Le traumatisme peut aussi être responsable d'une fistule artério-veineuse fistule carotido-caverneuse, fistule durale.

Évolution d'un coma post-traumatique                                                        


  • Récupération totale , souvent rapide ( commotion cérébrale bénigne ) ; ce n'est pas l'objet de cet article.
  • Persistance de séquelles neurologiques ( comas lésionnels ) ;
  • Etat végétatif (EV): abolition de la conscience avec des capacités d'éveil; retour des cycles sommeil-éveil.
  • Etat de conscience minimal (ECM) : interaction possible avec l'environnement mais de façon variable, inconsistante et très élémentaire. Le terme «slow-to-recover patients » (STR ) ajoute une dimension temporelle à l' ECM : durée 3 à 6 mois.
  • Evolution fatale ( destructuration rostro-caudale par engagement ,  complication d'une souffrance bulbaire).
  • Mort cérébrale : les lésions anatomiques sont irréversibles et concernent l'ensemble du cerveau                ( hémisphères et tronc cérébral).

Scores de sortie du coma

  • Toutes les études sur le sujet ont montré que la durée du coma est le meilleur facteur pronostic clinique précoce (plus le coma est long, moins bonnes sont les chances de récupération). Cette durée est le plus souvent corrélée à la profondeur (sauf cas particuliers : difficultés d'évaluation de la profondeur initiale, hématome pouvant être levé rapidement par chirurgie). Un coma est considéré comme prolongé au-delà de 3 semaines.
  • Le réveil ne peut être évalué qu'après l'arrêt de la sédation ( hypnotiques d'abord , morphiniques ensuite).
  • 3 situations cliniques :
    • Réveil
      • Ouverture des yeux , réponses au ordres simples
    • Absence de réveil
      • Anomalie de la sédation
      • Epilepsie infra-clinique
    • Éveil
      • Ouverture des yeux mais pas de communication.
      • Le patient sera déclaré en état végétatif persistant après un délai de 18 mois.  
  • Echelle WHIM : Wessex Head Injury Matrix [4][5] . Cette échelle se distingue par sa conception originale, par sa sensibilité pour évaluer l'état de conscience chez des patients végétatifs ou qui évoluent très lentement et par la proposition d'une séquence de récupération du coma. La WHIM est composée par 66 items et a été développée afin d'évaluer :
    • tous les stades de la récupération, à partir du coma jusqu'à la résolution de l'amnésie post-traumatique;
    • d'évaluer des changements minimaux chez des patients en ECM;
    • de fournir un reflet des performances dans la vie quotidienne;
    • d'identifier des objectifs à court terme et réalistes pour ceux qui travaillent avec le patient;
    • d'identifier et de proposer une séquence de récupération du coma;
    • de mesurer ce que le patient fait en réalité - ses performances - plutôt que ce dont un patient est théoriquement capable - ses capacités.

Comas chroniques : quand arrêter les soins?


Selon Hervé Chneiweiss, directeur du laboratoire Plasticité gliale (unité 894 de l'Inserm), 112 000 à 250 000 personnes aux États-Unis seraient actuellement en MCS ou minimal conscious state (coma réactif , ECM) et 14 000 à 35 000 en permanent vegetative state (ou état végétatif permanent , EV ). « En France, cela donnerait de l'ordre de 30 000 comas réactifs et 4 000 états végétatifs permanents. Passé les premières heures, les chances de réveil s'amenuisent rapidement et la capacité de récupération éventuelle également. La décision d'interrompre des soins lourds est-elle dès lors simple ? Les techniques récentes d'imagerie cérébrale ont permis de mettre en évidence des réponses fonctionnelles à des récits verbaux évoquant des événements majeurs de la vie de l'individu, tant dans les comas réactifs que dans les états végétatifs permanents.»

Ainsi, même dans des états d'inconscience profonde et prolongée, il existe bel et bien des réponses fonctionnelles à des données verbales spécifiques. « Mais l'existence de parties fonctionnelles ne présume pas d'un cerveau fonctionnel, et l'existence d'un traitement de l'information ne préjuge pas de la capacité de conscience» souligne Hervé Chneiweiss. En d'autres termes, les nouvelles techniques d'imagerie cérébrale semblent soulever plus de questions qu'elles n'apportent de réponses pour ce qui est de la poursuite ou de l'arrêt des soins[6].


Commentaires audio sur Canal Académie


Le coma, cet inconnu (1/2)  : Avec Danielle Vermeulen, anthropologue . Qui n’a jamais songé qu’un jour il pourrait se retrouver dans le coma ? Accident vasculaire, accident de voiture ou tout autre traumatisme font alors basculer l’existence dans une zone grise, indéfinie, mal connue, qui peut s’éterniser. Cette épreuve écrasante pour l’entourage mérite une réflexion éthique, à l’heure où la fin de vie fait l’objet de pressions idéologiques parfois dépourvues de nuances.

Le coma cet inconnu 2/2 : avec le professeur Jean-Roger Le Gall, chef du service réanimation de l’hôpital Saint-Louis. Que sait-on précisément du coma ? A quel état correspondent ses différents stades, du coma « léger », au coma « dépassé » ? Le professeur Jean-Roger Le Gall, chef du service réanimation de l’hôpital Saint-Louis pendant 20 ans, nous emmène aux « frontières du réel », à la lumière d’une expertise médicale qui se veut accessible à tous.



Références

  1. Teasdale G et coll. Adding up the Glasgow Coma Score. Acta Neurochir. Suppl. 1979;28:13-6.
  2. Born JD., Albert A., Hans P., Bonnal J. - Relative pronostic value of best motor response and brain stem reflexes in patients with severe head injury. - (Valeur pronostique relative de la meilleure réponse motrice et des réflexes du tronc cérébral chez les patients présentant un grave traumatisme crânien.) Neurosurgery 1985 May;16(5):595-601 (ISSN: 0148-396X)
  3. Wijdicks EF, Bamlet WR, Maramattom WD Jr et al. -Validation of a new coma scale : the FOUR score -. Ann Neurol 58 (4), 585-593, 2005
  4. Shiel et al., The Wessex Head Injury Matrix main scale : A preliminary report on a scal to access and monitor patients recovery after severe head injury , Clinical Rehabilitation ,( 2000) , 14 ,408-416;
  5. S. Majerus et M. Van der Linden , Récupération de la conscience après un coma traumatique ou vasculaire : comparaison entre l'échelle de Coma de Glasgow-Liege (GLS) et la Wessex Head Injury Matrix (WHIM), Arobase 5, 1-2 ( 2001 ) : 75-90
  6. États végétatifs chroniques : quand arrêter les oins ? La Revue du Praticien Médecine Générale , Tome 22 , n° 722 , 8 avril 2008 , page 327
  7. Jouvet M. Diagnostic électro-sous-corticographique de la mort du système nerveux central au cours de certains comas. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 11: 805-6, 1959
  8. Cambier J. et Masson M. ; La conscience et ses troubles ; les comas in Abrégé de neurologie , 1972 , pp 124-132
  9. Jerome B. Posner, Clifford B. Saper, Nicholas D. Schiff, Fred Plum - Diagnostic des stupeurs et des comas - ; Fourth edition , 401 pp., illustrated. New York, Oxford University Press, 2007. ISBN 978-0-19-532131-9.
    Plum et Posner sur Google Books

Commentaires


Patrice Bouyrat

Bonjour Lyonel

J'ai validé votre modification du knol "accueil knol francophone" néanmoins:
-La section "santé va être épurée" et votre lien sera bientôt redistribué
-Il est préférable d'ajouter ces liens dans la page Santé http://knol.google.com/k/patrice-bouyrat/portail-mdecine-sant-bien-tre/1gulr55fq72uo/27
-La page santé ressemblera bientôt à la page, par exemple, actualité http://knol.google.com/k/patrice-bouyrat/portail-actualits/1gulr55fq72uo/133 qui elle même n'est pas clairement abouti.

Du coup, j'ai mis ce knol à la une vu qu'il est bien présenté, et agréablement illustré.

Merci pour votre confiance Lyonel

Patrice


Dernière modification 5 juil. 2009 14:12
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