Le suivi réglementé
- Le suivi de la grossesse normale , sans complication ou à faible niveau de risque, comporte 7 consultations , une au premier trimestre puis une par mois , remboursées à 100 %.
- 3 échographies sont recommandées ( SA = semaines d'aménorrhée comptées à partir de la date connue des dernières règles ) .
| <10 SA | <15 SA | 4e mois | 5e mois | 6e mois | 7e mois | 8e mois | 9e mois | |
| Echo 1 | 11-13 SA | |||||||
| Echo 2 | 20-25 SA | |||||||
| Echo 3 | 30-35 SA |
- Retenir par commodité 12 , 22 , 32 pour un enfant singleton.
- Pour un grossesse gémellaire bichoriale : une échographie par mois, avec surveillance du col .
- Pour une grossesse gémellaire monochoriale: deux échographies par mois , avec surveillance du col
- Chaque échographie permet une étude de la vitalité, de la biométrie ( mesures ) , de la morphologie fœtale , du placenta et du liquide amniotique.
- En cas de pathologies fœtales ou de grossesse pathologique, des échographies supplémentaires peuvent être prises en charge avec l'accord de l' Assurance maladie.
- Des examens biologiques obligatoires (légaux) et facultatifs et des séances de préparation à la parentalité et à la naissance complètent le suivi.
- 8 séances de préparation à la naissance et à la parentalité doivent être proposées systématiquement.
- Dont un entretien prénatal précoce le 4 ème mois.
- Dépistage et prévention
- Du diabète gestationnel
- De l'immunisation anti-rhésus D.
Consultation préconceptionnelle
- Dès l'arrêt de la contraception
- Faire un frottis cervico-vaginal si nécessaire ( si le dernier date de plus de deux ans )
- Groupage sanguin complet ( A, B, O et Rhésus );
- Recherche d'agglutinines irrégulières ( si rhésus D négatif ou en cas de passé transfusionnel)
- Sérologie de la rubéole
- Sérologie de la toxoplasmose
- Sérologie HIV 1 et 2 pour la population à risque
- Analyse d'urines ( Cytochimie et bactériologie urinaires )
- Supplémentation en folates ( Acide folique : 400 µg/ jour soit 0,4 mg/j ) : prévention des anomalies du tube neural ( Spina bifida ) . Commencer un mois avant la conception et jusqu'à 12 SA , date de l'échographie qui permet une datation exacte du début de la grossesse. En cas d'antécédent de malformation du tube neural d'un enfant , la dose est de 5 mg/ jour pour toutes les grossesses ultérieures.
- Groupage sanguin ( en cas de première grossesse ou en l'absence de carte de groupe sanguin complet.
- Recherche d'agglutinines irrégulières ( si rhésus D négatif ou en cas de passé transfusionnel)
- Sérologie de la rubéole
- Sérologie de la toxoplasmose
- Sérologie HIV 1 et 2 pour la population à risque
- Information sur les risques de contamination materno-foetale;
- Glycosurie et protéinurie
- Examen cytochimique des urines (ECBU) si il y a des antécédents d'infection urinaire , de diabète ou si les bandelettes sont positives ( Uritest II ®) ;
- Supplémentation en folates (Acide folique : 400 µg/ jour soit 0,4 mg/j ): prévention des anomalies du tube neural. Commencer un mois avant la conception et jusqu'à 12 SA.
Deuxième consultation
Entre 10 et 15 semaines d'aménorrhée (SA)- Déclaration de grossesse
- 1 ère échographie entre 11 et 13 semaines d'aménorrhée (SA)
- Dépistage combiné de la trisomie 21 ( HAS , 2007 )
- Mesure de la clarté nuquale. Si la clarté nuquale est très élevée indication d'amniocentèse ou biopsie diecte du trophoblaste;
- Dosage des marqueurs sériques du premier trimestre ( PAPPA et ß-hCG libre ) . Le dépistage combiné permettrait de diviser par deux le nombre d'amniocentèse et de pratiquer l'IMG à 15 SA plutôt qu'à 18-19 SA.
- Sérologie de la toxoplamose à refaire tous les mois en cas de négativité du résultat précédent
- Sérologie rubéole recommandée jusqu'à 18 SA en cas de sérologie négative
- Glycosurie et protéinurie
- Examen cytochimique des urines (ECBU) si il y a des antécédents d'infection urinaire , de diabète ou si les bandelettes sont positives ( Uritest II ®)
Troisième consultation
4 ème mois de grossesse- 2 ème échographie entre 20 et 25 semaines d'aménorrhée ( SA )
- Sérologie de la toxoplamose à refaire tous les mois en cas de négativité du résultat précédent
- Glycosurie et protéinurie
- Examen cytochimique des urines (ECBU) si il y a des antécédents d'infection urinaire , de diabète ou si les bandelettes sont positives ( Uritest II ®)
- Recherche d'agglutinines irrégulières ( si rhésus D négatif)
Quatrième consultation
5 ème mois de grossesse- Sérologie de la toxoplamose à refaire tous les mois en cas de négativité du résultat précédent
- Glycosurie et protéinurie
- Examen cytochimique des urines (ECBU) si il y a des antécédents d'infection urinaire , de diabète ou si les bandelettes sont positives ( Uritest II ®)
- Recherche d'agglutinines irrégulières ( si rhésus D négatif)
Cinquième consultation
6 ème mois de grossesse- Sérologie de la toxoplamose à refaire tous les mois en cas de négativité du résultat précédent
- Glycosurie et protéinurie
- Examen cytochimique des urines (ECBU) si il y a des antécédents d'infection urinaire , de diabète ou si les bandelettes sont positives ( Uritest II ®)
- Recherche de l'antigène Ag HBs ( hépatite B )
- Recherche d'agglutinines irrégulières ( si rhésus D négatif)
Sixième consultation
7 ème mois de grossesse- 3 ème échographie entre 30 et 35 SA
- Sérologie de la toxoplamose à refaire tous les mois en cas de négativité du résultat précédent
- Glycosurie et protéinurie
- Examen cytochimique des urines (ECBU) si il y a des antécédents d'infection urinaire , de diabète ou si les bandelettes sont positives ( Uritest II ®)
- Recherche d'agglutinines irrégulières ( si rhésus D négatif)
Septième consultation
8 ème mois de grossesse- 3 ème échographie entre 30 et 35 SA
- Sérologie de la toxoplamose à refaire tous les mois en cas de négativité du résultat précédent
- Glycosurie et protéinurie
- Examen cytochimique des urines (ECBU) si il y a des antécédents d'infection urinaire , de diabète ou si les bandelettes sont positives ( Uritest II ®)
- Recherche d'agglutinines irrégulières ( si rhésus D négatif)
Pronostic obstétrical
9 ème mois de grossesse- Prélévement vaginal avec reche de streptocoques B ( entre 35 et 36 SA )
- Sérologie de la toxoplamose à refaire tous les mois en cas de négativité du résultat précédent
- Examen cytochimique des urines (ECBU) si il y a des antécédents d'infection urinaire , de diabète ou si les bandelettes sont positives ( Uritest II ®)
- Recherche d'agglutinines irrégulières ( si rhésus D négatif)
Précisions sur le dépistage de la trisomie 21
La Haute Autorité de la Santé (HAS) recommande aujourd'hui un dépistage précoce qui repose sur l'âge, la mesure de la clarté nuquale et les marqueurs sériques du premier trimestre. Le dépistage n'est pas obligatoire mais il doit être mentionné et expliqué aux parents. L'opposition de principe à une éventuelle interruption médicale de grossesse (IMG) n'est pas une contre indication à participer au dépistage et un résultat situant l'enfant dans une zone à risque accru n'impose pas un contrôle de caryotype. Les prélèvements invasifs (amniocentèse ) font courir le risque d'événements indésirables dans 0,5 à 1 % des cas. En cas de trisomie 21 avérée, l'IMG est une des options, et la poursuite de la grossesse avec une prise en charge effective ou non de l'enfant à la naissance en sont deux autres. Si les modalités de l' IMG et ses complications ont toute leur place dans l'information, les prises en charge spécifiques de ces enfants, avec ou sans malformation et les modalités de leur adoption le sont aussi.
L'évaluation du risque de trisomie 21 repose sur la mesure de la clarté nuquale (CN), sur le dosage de marqueurs sériques et sur l'âge de la mère.
L'évaluation du risque de trisomie 21 repose sur la mesure de la clarté nuquale (CN), sur le dosage de marqueurs sériques et sur l'âge de la mère.
- La fiabilité de la clarté nuquale a été établie pour des critères stricts une longueur cranio-caudale comprise entre 45 et 85 mm, une coupe sagittale stricte, une demi-flexion de la tête, des calipers placés aux limites internes de la zone mesurée, une image du foetus occupant les deux tiers de l'écran, un amnios identifié sur le cliché.
- Les marqueurs sériques du deuxième trimestre, estriol, fraction libre de l'hormone gonado chorionique (hCG) et alpha Foeto Protèine gardent leur intérêt en cas de grossesse de découverte tardive et partout où le dépistage du premier trimestre ne peut encore être proposé. Ils permettent l'évaluation du risque d'e trisomie 21 et donnent des indications sur le déroulement de la grossesse une alpha Foeto Protèine élevée signe un risque accru de malformation du tube neural, un hCG élevé signe un risque accru de prééclampsie et un hCG très bas fait redouter une évolutivité anormale. Ces informations sont utiles à l'échographiste et à l'équipe qui assure le diagnostic prénatal.
Prévention primaire de la toxoplasmose
(chez des femmes séronégatives en début de grossesse)- Débarrasser de toute trace de terre les fruits, légumes et les plantes aromatiques destinés à être consommés crus ou peu cuits.
- La congélation des végétaux ne garantit pas la disparition complète de l'infectiosité des oocystes de Toxoplasma gondii.
- Laver soigneusement les ustensiles et les surfaces ayant servi à la préparation des repas (plusieurs lavages à grande eau).
- Éviter la consommation de viande crue ou saignante, la préférer bien cuite ou préalablement congelée.
- Pour réduire la transmission de kystes de Toxoplasma gondii , les recommandations pour la viande sont une congélation à -12°C pendant au moins trois jours ( en tenant compte de l'épaisseur de la pièce de viande ) , une cuisson à coeur à 67°C au minimum.
- Nourrir les chats avec de la viande bien cuite ou des préparations industrielles.
- Faire nettoyer tous les jours le bac à litière du chat (ou porter des gants et se laver les mains après avec du savon) ; l'eau de javel étant inefficace pour détruire les oocystes, laver les bacs à l'eau bouillante.
- Se laver les mains avec du savon avant de les porter à la bouche et avant tous les repas.
- Éviter le contact direct avec la terre, le sable, la viande crue et porter des gants pour jardiner.
- Lors des repas pris en dehors du domicile, éviter les crudités et préférer les légumes cuits.
- En cas de voyage en pays en voie de développement, se garder de consommer des eaux non traitées.
Prévention de la listériose
Aliments à éviter
- Fromages à pâte molle au lait cru, croûtes des fromages, fromages vendus râpés;
- Poissons fumés ;
- Graines germées crues (soja, luzerne...);
- Produits de charcuterie cuite consommés en l'état;
- Produits de charcuterie crue: lardons, bacon, jambon cru;
- Produits achetés au rayon traiteur - Coquillages crus, surimi, tarama.
Règles d'hygiène à respecter
- Cuire soigneusement les aliments crus d'origine animale (viandes, poissons), en particulier le steak haché;
- Laver soigneusement légumes crus et herbes aromatiques;
- Conserver les aliments crus (viande, légumes...) séparément de ceux cuits ou prêts à être consommés;
- Se laver les mains et nettoyer les ustensiles de cuisine qui ont été en contact avec ces aliments crus;
- Nettoyer le réfrigérateur fréquemment et le désinfecter ensuite avec de l'eau javellisée;
- Réchauffer soigneusement les restes et les plats cuisinés avant consommation immédiate.
Prévention de la salmonellose
- Conserver les oeufs au réfrigérateur ;
- Ne pas manger les oeufs crus ou mal cuits;
- Consommer les produits à base d'oeufs crus le plus près possible du moment de la préparation et les maintenir au froid;
- Eviter de casser les oeufs en bordure du récipient utilisé pour faire la préparation de mayonnaise , mousse au chocolat, pâtisseries.
Sites utiles
- Information femmes enceintes - Rapport complet (HAS ) 2004
- Rapport évaluation des Stratégies de dépistage de la Trisomie 21 ( HAS ) Juin 2007
- Le guide nutrition pendant et après la grossesse ( INPES )
- Le guide nutrition pendant et après la grossesse - Livret d'accompagnement destiné aux professionnels de santé ( INPES )
- www.femmeetenfant.net
Sébastien BURNEAU
Inviter en tant qu'auteur
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