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Qui se plaint ?
Les soignants ! Les médecins. N'est-ce pas paradoxal ? Qui sont-ils ?
Des hommes et des femmes dans la patientèle des médecins (généralistes le plus souvent ) .Ils sont dits «désespérants» ou «pénibles» ( Heartsinkers ) . C'est TC O'Dowd [1]qui est l'auteur du néologisme heartsink patient : patient qui chavire le cœur [du médecin ] , patient qui « noie le médecin» , patient qui démoralise le médecin, patient désespérant voire exaspérant. « Oh non ! Pas encore lui ! Pas elle !» ou « Super, il ne manquait plus que lui, qu'elle, aujourd'hui ! ». Les synonymes abondent dans la littérature médicale , surtout depuis les années 1970 ( Chronic doctorer , Familiar face , Hard core patient , Returning patient , Hateful patient , Help rejector , Obnoxious patient , Overutilizer ) .
Nos confrères anglo-américains les appellent frequent attenders ( McArdle et al. 1974 , Hood et Farmer 1974 , Browne et al. 1982 ) lorsque ces patients demandent et prennent des consultations ou des visites répétées. Ils ne sont pas nombreux ( 8 à 15 en moyenne pour chaque médecin ) , mais cette minorité de patients nous prend un temps considérable, occupe beaucoup de place dans notre charge de travail, engendre des sentiments négatifs ( irritation , colère , impatience, frustration, impression de non-sens) . Leurs dossiers sont souvent volumineux , les examens complémentaires leurs sont plus souvent prescrits , leurs symptômes sont plus souvent inexpliqués.
Deux articles dans la Revue du Praticien - Médecine générale essayent de donner des pistes aux médecins. [2][3]
Marie-Anne Puel, rédactrice principale de ces deux articles , est vice-présidente de la fédération internationale Balint. « Les Frequent Attenders mettent en échec notre plaisir intellectuel puisque nous n'arrivons pas à résoudre leurs problèmes. Ils mettent en péril notre sens de la finitude en revenant sans cesse, et notre "altruisme" en refusant d'aller mieux.» [4]
C'est le couple patient-médecin qui est impliqué ici et il y a souvent co-responsabilité du médecin et du malade dans l'émergence d'une somatisation ( psychopathologie du patient ) , d'une incompréhension des symptômes ( le médecin « n'entendant pas » les symptômes de son patient ), d'un vécu de « double contrainte » pour le médecin.
Nos confrères anglo-américains les appellent frequent attenders ( McArdle et al. 1974 , Hood et Farmer 1974 , Browne et al. 1982 ) lorsque ces patients demandent et prennent des consultations ou des visites répétées. Ils ne sont pas nombreux ( 8 à 15 en moyenne pour chaque médecin ) , mais cette minorité de patients nous prend un temps considérable, occupe beaucoup de place dans notre charge de travail, engendre des sentiments négatifs ( irritation , colère , impatience, frustration, impression de non-sens) . Leurs dossiers sont souvent volumineux , les examens complémentaires leurs sont plus souvent prescrits , leurs symptômes sont plus souvent inexpliqués.
L'ensemble de ces personnes est très hétérogène et il est bien difficile de les classer dans des catégories symptomatologiques, psychiatriques ou sociales . Ces patients sont complexes , souffrent fréquemment de troubles névrotiques ( personnalités anxieuses , obsessionnelles , hystériques) , ont des difficultés socio-professionnelles et font du nomadisme médical (en France le «parcours de soins coordonnés» rend le nomadisme - doctor shopping - plus difficile ). Il faudrait les distinguer des hypochondriaques, des hystériques, des névrosés obsessionnels , des dépressifs, des petits pervers, des anxieux chroniques ! Tout cela reste flou et énigmatique et les études françaises sur ce sujet sont rares.
Deux articles dans la Revue du Praticien - Médecine générale essayent de donner des pistes aux médecins. [2][3]
Marie-Anne Puel, rédactrice principale de ces deux articles , est vice-présidente de la fédération internationale Balint. « Les Frequent Attenders mettent en échec notre plaisir intellectuel puisque nous n'arrivons pas à résoudre leurs problèmes. Ils mettent en péril notre sens de la finitude en revenant sans cesse, et notre "altruisme" en refusant d'aller mieux.» [4]
C'est le couple patient-médecin qui est impliqué ici et il y a souvent co-responsabilité du médecin et du malade dans l'émergence d'une somatisation ( psychopathologie du patient ) , d'une incompréhension des symptômes ( le médecin « n'entendant pas » les symptômes de son patient ), d'un vécu de « double contrainte » pour le médecin.
L'éthique professionnelle veille à ce que nos réactions, face à ces patients, soient mesurées et réfléchies.
Le patient difficile
1. Degré de frustration par les complaintes vagues du patient ;
2. Caractère chronophage de sa prise en charge ;
3. Perception du patient comme «frustrante» ;
4. Caractère manipulatif du patient ;
5. Espoir que le patient ne va pas revenir ;
6. Qualité de l’attente de sa prochaine visite ;
7. Enthousiasme ressenti par sa prise en charge ;
8. Difficulté de communication avec le patient ;
9. Caractère self-destructeur du patient ;
10. Sentiment de malaise avec le patient aujourd’hui ;
Hahn, Ann Int Med 2001; 134: 897
Facteurs de risque pour le patient difficile
1. Trouble anxieux ou dépression ;
2. 5 symptômes physiques / somatoformes ;
3. Sévérité des symptômes > 6 ( sur une échelle de 10) ;
4. Mauvais score pour l’attitude du médecin envers les problèmes psychosociaux ;
Jackson et al Arch. Int. Med 1999;159: 1069.
Quelles solutions ?
Les solutions pragmatiques proposées par les articles des revues médicales anglaises ou américaines ne sont pas toujours convaincantes. Ces solutions stratégiques sont souvent présentées comme des recettes ou des trucs où la suggestion joue un rôle important : par exemple les patients sont encouragés à prendre leur santé en main de manière plus responsable ; il ne faut pas avoir recours systématiquement à un spécialiste ; il faut tenir précisément le dossier du patient ; il faut en parler avec d'autres confrères. Il faut encourager les patients à tenir un journal de bord ou un enregistrement quelconque pour augmenter l'introspection et favoriser les liens entre les événements internes et externes. Il faudrait aussi que le médecin maîtrise des astuces pour prévenir la somatisation ou apprendre à composer avec elle !
Mon expérience professionnelle m'incite à penser que les vraies solutions sont à construire à partir d'une meilleure connaissance de soi ( « Pourquoi précisément ce patient m'irrite t' il ?» ) et d'une meilleure compréhension de la demande des patients ( « Que me demande t' il vraiment ? » ) qui reçoivent souvent des traitements somatiques sans les avoir demandés.
Ces patients invitent leur médecin ( investi de la puissance d'un "sujet-supposé-savoir" ) à se focaliser sur leur souffrance . Il répond à côté , au niveau des symptômes. Les patients développent, à leur insu, des stratégies qui utilisent un modèle bio-médical pour présenter leur détresse.
La possibilité pour le médecin d'adopter une statégie d'attente dépend de sa capacité à gérer l'incertitude. Les examens complémentaires ( biologie,imagerie) sont inutilement prescrits et entraînent une augmentation de l'anxiété du malade, une aggravation de la somatisation, et un coût élevé .
Références
- O'Dowd TC , Five years of heartsink patients in general practice. British Medical journal ( BMJ ) 188; 297, pp 528 -530
- M.A. Puel, A. Debit, F. Auger , Symptômes médicalement inexpliqués et patients heartsink ,La Revue du Praticien-Médecine générale , tome 21, n° 788/789 , 20-11-2007 , pp 1033-1034
- M.A. Puel , P. Jaury , Les consultations répétées ,- Rôles respectifs des patients et des médecins , La Revue du Praticien=Médecine générale , tome 22 , n° 806, 30-09-2008, pp 745-746
- Bélanger E, Dominice Dao M.- Le patient sans diagnostic : un Autre qui dérange .- Association pour la recherche interculturelle 2007 , n° 45
Philippe Michon
Inviter en tant qu'auteur
Une écoute importante