Compromisso de Prestação de Serviços Odontológicos de DTM e Dor Orofacial

     Eu ________________________________________________________________, portador(a) do CPF_________________________, RG__________________, residente da rua______________________________________________  nº________

bairro__________________________ Município ______________________________.

     Declaro estar de acordo com o protocolo de tratamento de disfunção temporomandibular e dor orofacial ( plano, técnica, custo, instalação , manutenção, duração e execução do tratamento ), bem como estou ciente que outros métodos alternativos de tratamento foram discutidos comigo.

      O protocolo de tratamento de disfunção temporomandibular e dor orofacial será realizado pelos profissionais do I.S.O. - Instituto de Saúde Ocupacional ( cirurgiões-dentistas e/ou psicólogos e/ou fisioterapeutas ), tendo duração de _____(_______) consultas, que prescrevem se não forem utilizadas em 1 ( um ) ano a contar da data da primeira consulta. A distribuição das consultas durante o ano e o profissional que irá atender em cada consulta serão definidos pelo cirurgião-dentista responsável pelo tratamento.

     Comprometo-me a cumprir todas as normas e recomendações exigidas pelo(a) profissional, colaborando assim para o sucesso deste tratamento.

     Comprometo-me, também, a comparecer nas consultas marcadas e, se não for possível, avisarei com 24 horas de antecedência. Caso não seja desmarcado o horário ou haja falta ao atendimento, a consulta será considerada realizada e será descontada do total de consultas do protocolo. A interrupção ou abandono do tratamento isenta o (a) profissional de qualquer responsabilidade ou de conseqüências futuras. 

     Eu li, entendi, considerei e aceitei os riscos de resultado do tratamento proposto. 
 

__________, ____ de ______________ de 2009. 
 

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Assinatura: paciente ou responsável