Bedeutung der (postoperativen) Thromboseprophylaxe

Postoperative Thromboseprophylaxe

Nach einer Operation befindet sich der Körper im Alarmzustand. Durch die Verletzungen, die bei einem chirurgischen Eingriff verursacht werden, wird das Blutgerinnungssystem stark aktiviert. Dies dient der erwünschten Wundheilung, kann aber auch die Thrombusbildung an anderen Stellen im Körper auslösen. Kommt es zur Embolie, also zum Verstopfen von Blutgefäßen durch einen wandernden Thrombus (dann Embolus genannt) kann das zum Schlaganfall, Herzinfarkt oder Lungenembolie führen. Embolien sind gefürchtete Komplikationen einer Thrombose und sind nicht selten tödlich. In der EU sind jedes jahr ca. 1,5 Mio Patienten von einer Thrombose betroffen, 544.000 von ihnen sterben daran [1]. Besonders hoch ist das Risikio für Patienten die eine Hüft- oder Kniegelenksersatzoperation hinter sich haben, denn während der Implantation der Prothesen werden die großen Beinvenen geschädigt, die das Blut zum Herzen zurücktransportieren. Ohne Prophylaxe liegen die Thromboseraten hier bei bis zu 60% [1].
 
Der bisherige Goldstandard für die postoperative Thromboseprophylaxe sind die niedermolekularen Heparine (z.B. Enoxaparin, Handelsname Clexane). Der Nachteil der Therapie liegt in der ausschließlich parenteralen Applikationsmöglichkeit durch subcutane Injektion und das mögliche Auftreten einer HIT (heparininduzierten Thrombozytopenie). Neben dem im April 2008 eingeführten Dabigatran (Handelsname Pradaxa, Boehringer Ingelheim) ist mit Rivaroxaban (Handelsname Xarelto (EU), BayerHealthCare) am 1. Oktober 2008 der zweite oralverfügbare (Applikation als Tablette) Wirkstoff zur Thromboseprophylaxe auf den Markt gekommen. Besonders bemerkenswert ist, dass das Risiko, im Vergleich zur derzeitigen Standardtherapie mit niedermolekularem Heparin (in Studien wurde gegen Enoxaparin getestet), tiefer Venenthrombosen, Lungenembolien oder Tod durch Thromboembolien nahezu halbiert wird [2].

Sekundäre Thromboseprophylaxe

Neben der postoperativen Thromboseprophylaxe hat auch die Sekundärprophylaxe (nach bereits aufgetretenen Thrombosen, Herzinfarkten usw.) große Bedeutung. Hier spielen vor allem die Cumarine (z.B. Phenprocoumon, Handelsname: Marcumar, Falithrom) und Thrombozytenaggregationshemmer wie ASS und Clopidogrel (Handelname: Plavix, Iscover und Generika) eine wichtige Rolle. Allerdings ist für die Entstehung von venösen Thromben vor allem der Gerinnungsfaktor Thrombin verantwortlich, auf den Thrombozytenaggregationshemmer keine Wirkung haben. Die Behandlung mit Cumarinen, welche die Synthese von Gerinnungsfaktoren hemmen, ist nicht unkompliziert. Die Patienten müssen auf eine individuelle Dosierung anhand ihrer Gerinnungsparameter (INR-Wert) eingestellt werden. Desweiteren zeigen Cumarine viele Wechselwirkungen, vor allem mit der Gefahr der Wirkverstärkung, was zu inneren Blutungen und zum hämorrhagischen Insult (Schlaganfall durch Hirnblutung) führen kann. Mit Dabigatran und Rivaroxaban sind erstmals oralverfügbare Substanzen auf dem Markt die auf die sekundäre Hämostase wirken und keiner Überwachung der Gerinnungsparameter während der meist lebenslangen Therapie bedürfen. Derzeit gibt es noch keine Zulassung für die Sekundärprophylaxe für die neuen oralen Antikoagulantien, es laufen aber derzeit große Studien um die Zulassung für diese Indikation zu erlangen.