Dépistage des pathologies professionnelles liées à l’amiante : les examens à privilégier

L’amiante a été introduit massivement dans les pays industrialisés à la fin de la Première Guerre mondiale. L’utilisation de l’amiante n’a pas été contrôlée en France jusqu’en 1977, date à laquelle des normes d’exposition aux fibres ont été instaurées. L’amiante est classé comme cancérogène certain depuis 1976 et interdit en France depuis 1997.
Les professions concernées par l’exposition à l’amiante ont évolué au fil des décennies. Du professionnel de la production des années 60, les pathologies professionnelles touchent maintenant les peintres ou les bijoutiers. Les métiers du bâtiment continuent à payer le plus lourd tribut à la maladie ces dernières années.

Le dépistage sous sa forme actuelle pour les salariés et les artisans

- Pour les salariés ou anciens salariés du régime général qui ne sont pas en activité :

Les examens qui doivent être réalisés sont un examen clinique, une radiographie pulmonaire et éventuellement une exploration fonctionnelle respiratoire (type spirométrie, par exemple), tous les 2 ans.
Ces examens sont pris en charge à 100 % par le Fonds d’action sanitaire et sociale de la Sécurité sociale [1].

- Pour une personne exposée à l'amiante, par le passé, ou actuellement, qui est en activité :

Ces personnes bénéficient d'un examen clinique annuel, d'une radiographie pulmonaire et d’une spirométrie au moins tous les deux ans, dans le cadre d’une surveillance médicale renforcée annuelle assurée par le médecin du travail conformément à l'arrêté du 13 décembre 1996 portant application des articles 13 et 32 du décret n° 96-98 du 7 février 1996 relatif à la protection des travailleurs contre les risques liés à l'inhalation des poussières d'amiante déterminant les recommandations et fixant les instructions techniques que doivent respecter les médecins du travail assurant la surveillance médicale des salariés concernés, toujours en vigueur malgré l'abrogation du décret 96-98, en attendant la parution de l'arrêté prévu à l'article R 4412-138 du code du travail fixant les instructions techniques que le médecin du travail doit respecter dans le cadre de la surveillance médicale renforcée pour l'amiante.
Suivant l'article R 4624-20 du code du travail, le médecin du travail est juge de la fréquence et de la nature des examens que comporte la surveillance médicale renforcée et, en pratique, il est fréquent que le praticien calque la fréquence des examens complémentaires sur celle de l'examen clinique, c'est-à-dire tous les ans.
La prise en charge des examens réglementaires pour la surveillance incombe à l'entreprise qui salarie à l'instant présent l'intéressé. Ces examens sont pris en charge par l’employeur, même si le salarié n’est pas exposé à l’amiante dans son entreprise [2].

- Pour les artisans :

Un artisan retraité sur deux du régime social des indépendants (RSI) a été exposé à l’amiante durant au moins 25 ans.
Le RSI met actuellement en place une identification des artisans ayant été exposés à l’amiante afin de leur proposer un bilan d’exposition et un suivi médical [3].
Seuls sont concernés les artisans récemment retraités et seules certaines régions sont actuellement concernées (Aquitaine, Limousin, Poitou-Charentes, Nord-Pas-de-Calais, Basse et Haute-Normandie, Picardie).
Le médecin traitant réalise un examen clinique et adresse nécessairement l'artisan qui a été exposé à l'amiante au radiologue qui réalise un scanner thoracique sans injection, spiralé multicoupe ( voire monocoupe).
Les examens sont pris en charge par le RSI [4].
En cas d’anomalie, l’artisan est adressé au Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante (FIVA) pour indemnisation.

Les recommandations officielles

La Société de pneumologie de langue française (SPLF) a émis ses dernières recommandations pour le dépistage des pathologies liées à l’amiante en 2006 [5].
Il est surprenant de noter que pour la SPLF "compte-tenu des données actuellement disponibles sur le mésothéliome pleural (fréquence, pronostic, thérapeutique) et des performances (sensibilité, spécificité) des outils
de dépistage (imagerie thoracique, marqueurs biologiques) qui peuvent être mis en œuvre, l’intérêt médical et de santé publique d’un dépistage n’est pas à ce jour démontré." La réglementation va donc à l'encontre des données actuelles de la science et l'on doit considérer les dispositions actuelles comme un principe de précaution.

Dans le cadre du suivi postprofessionnel des personnes antérieurement exposées à l’amiante, la SPLF suggère un scanner thoracique initial, encore appelé tomodensitométrie (TDM) thoracique, à partir de l’âge de 50 ans.
La tomodensitométrie thoraco-abdominale serait un examen clé de l’imagerie diagnostique du mésothéliome pleural. En effet, elle permet de repérer des épaississements pleuraux, des atteintes des scissures, qui constituent des signes évocateurs de la maladie.
Pour le dépistage du mésothéliome, la radiographie pulmonaire de face, même dans des conditions de lecture standardisées ( codification BIT) est peu sensible pour mettre en évidence un épanchement pleural. Elle manque de sensibilité pour diagnostiquer des formes discrètes de fibrose pulmonaire ou pleurale. Elle ne permet de diagnostiquer que des formes sévères.
Dans ses recommandations de 1999, la SPLF soulignait le caractère irradiant du scanner susceptible de favoriser la survenue de mésothéliome, mais le scanner spiralé (hélicoïdal) désormais disponible délivre une très faible quantité de rayonnement par rapport à un scanner conventionnel.

Ce qui se pratique outre-Atlantique

Aux USA, le scanner ne se fait pas en première intention. Seules une radiographie pulmonaire (cliché oblique antérieur) et une spirométrie sont réalisées à cette occasion. C’est seulement dans un deuxième temps qu’un scanner pourra être réalisé [6].

Au Canada de nombreuses études ont été conduites et plusieurs méthodes de dépistage ont été expérimentées : radiographies pulmonaires, exploration de la fonction ventilatoire pulmonaire, absorption du gallium-67 couplée à l’imagerie nucléaire, tomographie axiale et lavage broncho-alvéolaire.
Les conclusions de ces études sont les suivantes : les pathologies liées à l’amiante sont souvent dépistées trop tardivement, la tomographie axiale est plus sensible pour la détection de la maladie [7].

La responsabilité du médecin du travail mise en cause

Actuellement, au plan réglementaire, le dépistage des pathologies liées à l’amiante chez les salariés comporte une radiographie pulmonaire et une exploration fonctionnelle respiratoire, tandis que chez les artisans récemment partis en retraite un bilan a été mis en place par le RSI qui comporte exclusivement un scanner spiralé. Le dépistage chez les artisans semble donc bien plus en conformité avec les recommandations actuelles de la Société de pneumologie de langue française pour le dépistage du mésothéliome, que celui réalisé chez les salariés.
Certains médecins du travail qui assurent le suivi des salariés s’inquiètent de ce décalage entre les connaissances scientifiques d’une part et les textes en vigueur d’autre part. Au moment où des médecins du travail sont mis en cause devant la justice pour leur passivité supposée dans des problèmes liés à l'amiante, un scanner spiralé ne devrait-il pas faire partie des examens réglementaires de dépistage du mésothéliome ? Ne pourrait-on pas reprocher aux médecins du travail de ne pas prescrire cet examen alors que l'on sait que c'est l'examen de dépistage le mieux adapté ? Il est probable qu'un médecin mis en cause pourrait être condamné pour ne pas avoir rempli son obligation de moyens [8].
Mais tout est loin d'être simple, car le scanner spiralé ne faisant pas partie des examens prévus réglementairement n'a pas à être pris en charge par l'employeur. S'il le devenait, étant donné le nombre de travailleurs qui devrait en bénéficier de façon régulière, on imagine aisément le coût que représenterait une telle décision, comparé à la réalisation d'une simple radiographie pulmonaire. Doit-on sacrifier des vies à un principe d'économies ?
Il s'agit d'un véritable problème de santé publique qu'il conviendrait de régler au plus vite par la parution de l'arrêté prévu fixant les instructions techniques que le médecin du travail doit respecter dans le cadre de la surveillance médicale renforcée pour l'amiante.